ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.S


1       Pengakajian

a)      Biodata klien
Nama                                             : an. S
Umur                                             : 9 bulan
Jenis kelamin                                 : laki-laki
Agama                                           : Islam
Anak                                             : Pertama
Tanggal masuk RS                        : 01 maret
Tanggal pengkajian                       : 02 mater
Nomed                                          : 6639…
Diagnose medis                             : Diare
Alamat                                          : jl. Maju mundur Rt/05 Rw/01

b)      Biodata Penanggung jawab
Nama                                             : Tn. D
Umur                                             : 26 thn
Jenis kelamin                                 : Iaki-laki
Agama                                           : Islam
Pekerjaan                                       : Wira swasta
Suku bangsa                                  : Sunda, Indonesia
Hub dengan klien                          : Ayah kandung
Alamat                                          : sda

2     Riwayat kesehatan

a)      Keluhan utama                              : mencret

b)      Riwayat kesehatan sekarang         : Pada saat pertama kaji keluarga mengtakan klien sebelumnya makan somai dan mengakibatkan mencret-mencret klien mual muntah pada daerah abdomen mual nya bertambah bila klien di beri makan dan berkuang bila klien di kasih obat dan sebelumnya sudah di bawa ke dokter dan akhirnya di bawa ke RS

c)      Riwayat kesehatan dahulu                       

1)      Prenatal                                   : Selama hamil ibu aktif ke posyandu,
2)      Intra natal                                : Anak di lahirkan pada usia kandungan 9 bulan,
  BB 2,4 kg
3)      Neonatal                                  : Setalah lahir ibu langsung memberikan ASI

d)     Riwayat kesehatan keluarga         : Pada keluarga tidak ada penyakit secara spesifik seperti diare , dhf dan lainya

e)      Pemeriksaan fisik

1)      Keadaan umum
Kesadaran                               : compos mentis , GCS = 15
2)      Tanda-tanda vital                    : Tekanan darah           :--/--
: Nadi                          : 78x/ menit
: Respirasi                    : 26x/ menit
: Suhu                          : 37,2’c
3)      Kepala
Bentuk kepala simetris, penyebaran rambut merata, tetapi agak tipis, kulit kepala bersih, tidak ada tanda-tanda trauma atau lesi
4)      Mata
Bentuk mata simetris, bersih, konjungtiva tidak anemis, sclera putih , reflek pupil + , tidak ada udem
5)      Hidung
Bentuk simetris, tidak terdapat adanya napas cuping hidung, keadaan rongga hidung bersih
6)      Mulut
Bibir terlihat merah muda, tidak terdapat celah bibir atas dan celah bibir bawah, tidak terdapat lesi, membrane muksa lidah berwarna merah muda, gigi bersih letaknya beraturan
7)      Telinga
Bentuk teling simetris, tidak terdapat serumen,pinna elastic, fungsi pendengaran baik terbukti jiaka klien di panggil, klien menoleh ke sumber suara


8)      Dada
Bentuk dan pergerakan dada simetris, terdapat retraksi intercosta, pernapasan adalah pernapasan abdomen, ekspansi paru simetris, auskultasi terdengar vaskuler irama jantung terdengar s1 s2 secara regular
9)      Abdomen
Tampak datar dan lembut, tidak ada lesi, bising usus terdengar 12x / menit, turgor kulit kembali ±3 detik, BAB 4x/ menit
10)   Genetalia dan anus
Skrotum bersih, ureter mengkerut di karenakan klien memakai pempres, anus tampak merah
11)  Punggung dan bokong
Bentuk bokong simetris, antara kiri dan kanan, tidak adanya lesi
12)  Ekstermitas
Ekstermitas atas : bentuk dan ukuran sama, pada tangan kanan terdapat infuse sehingga pergerakan nya terbatas
Ekstermitas bawah : bentuk dan ukuran simetris, tidak ada udeme, pergerakan bebas titak terbatas
Kekuatan otor atas 5,4,5,5

II. DATA POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
NO
AKTIVITAS
SAAT SEHAT
SAAT SAKIT
1
Nutrisi
Porsi habis
½ porsi
2
Eliminasi



BAB
-
4x / hari
3
Istirahat tidur
6-8/ jam
6-8/ jam
4
Personal Hygiene

Mandi di seka

III DATA PENUNJANG
a)      Pemeriksaan feses
Warna                                : Kuning
Bau                                    : Khas
Protein                               : -
Konsistensi                        : 4x/ hari (lembek)
Lendir                               : -
Leukosit                            : 2-3 / mm
Eritosit                              : 0-2 / mm
Bakteri                              : Positif

IV ANALISA DATA
NO
DATA
ETIOLOGI
PROBLEM
1
DS : -
DO: Klien mual muntah
       Suhu : 37,1’c
       Respirasi : 26x/ menit
       Nadi : 78x/ menit
Gangguan osmotic
Makanan/ zat tidak dapat di serap oleh usus
Merangsang medulla vomiting
Terjadi mual
Muntah
Anoreksia
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan
2
DS : -
DO: Klien BAB 4x/ hari
       Intake
       Infuse : 2500 cc
       Air & oksidasi : 300 cc
      Minum : 800 cc
Jumlah 3.600 cc
      Output
       IWL : 650 cc
      Feses : 3000 cc
      Urine : 1100 cc
Jumlah 4. 750 cc
Invasi bakteri , virus parasit
Melepaskan entrotoxin dan menetrasi ke dalam usus
Reaksi inflamasi pada usus halus menyebabkan distraksi sel organ GIT
Vili-vili usus mengalami kerusakan
Meningkatnya motilitas saluran cerna
Cairan-cairan elektolit di keluarkan melebihi batas normal (dehidrasi)

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

Bersambung……………………………………>>>

No comments: