NGANDEL NGEBLOG: FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS

NAMA :

ALAMAT :

RT : RW :

Petunjuk Pengisian

1. Isilah label kompoisi keluarga dengan benar

2. Pilihlah awaban yang paling tepat dengan member tanda (√)

3. Jawaban dapat lebih dari satu untuk pertanyaan memilih

4. Mengisi titik-titik sesuai dengan pertanyaan

A. KOMPOSISI KELUARGA

NO	NAMA	HUB DGN KK	UMUR	L/P	TINGKAT PENDIDIKAN	PEKERJAAN	AGAMA	KET

1. Anggota keluarga yang meninggal 6 bulan terakhir :

2. Penyebab kematian :

3. Umur :

B. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT PUS (PASANGAN USIA SUBUR)

1. Berapa usia PUS saat ini :

( ) <20 tahun ( ) 20-25 tahun ( ) 25-30 tahun ( ) 30-35 tahun

( ) 35-40 tahun ( ) 40-45 tahun ( ) >45 tahun

2. Saat ini apakah PUS menggunakan alat kontrasepsi :

( ) Ya ( ) Tidak

3. Bila ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan :

( ) IUD ( ) Pil ( ) Suntik ( ) implant

4. Bila tidak, apa alas an PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi :

( ) Tidak tahu ( ) Tidak nyaman ( ) mahal ( ) Dilarang agama

( ) Dilarang suami ( ) tambah anak

5. Darimana PUS mendapatkan informasi tentang KB :

( ) Petuga kesehatan ( ) Media elektronik ( ) Orang lain ( ) media massa

6. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini :

( ) Sehat ( ) Sakit

7. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut :

( ) ke pelayanan kesehatan ( ) Didiamkan saja ( ) obat warung ( ) alternatif

8. Bila PUS sakit, apa keluhan/diagnose medisnya : . . . . . . . . . . . . . .

C. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU HAMIL

1. Berapa usia kehamilan saat ini :

( ) 1-3 bulan ( ) 3-6 bulan ( ) 6-9 bulan

2. Beraapa peningkatan BB ibu selama kehamilan saat ini (khusus trimester III) :

( )<9 kg ( ) 9-12 kg ( ) >12 kg

3. Berapa kali ibu makan setiap hari :

( ) 3x makan pokok + selingan

( ) 3x makan pokok, tanpa selingan

( ) <3x, dan tanpa selingan

4. Apakah ibu memeriksakan kehamilan saat ini :

( ) ya ( ) Tidak ( ) Jarang ( ) Kadang-kadang

5. Bila ya, dimana ibu memeriksakan kehamilan saat ini :

( ) Bidan ( ) dukun terlatih ( ) dokter ( ) puskesmas ( ) posyandu

6. Berapak kali ibu memeriksakan kehamilan

( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) 4 kali ( ) > 4 kali

7. Bila tidak, apa alas an ibu tidak memeriksakan kehamilannya :

( ) Jauh ( ) malas ( ) takut ( ) mahal ( ) tidak tahu

8. Apakah ibu mendapatkan imunisasi TT selama kehamilan :

( ) Ya ( ) Tidak

9. Bila ya, berapa kali ibu mendapatkan imunisasi TT :

( ) 1 kali ( ) 2 kali

10. Bila tidak, apa yang menyebabkan ibu tidak imunisasi TT :

( ) Jauh ( ) malas ( ) takut ( ) mahal ( ) tidak tahu

11. Apakah ibu minum tablet penambah darah (Fe) selama kehamilan saat ini :

( ) Ya ( ) Tidak

12. Bagaimana kondisi ibu hamil saat ini :

( ) sehat ( ) Sakit

13. Bila ibu hamil sakit, apa keluhan/diagnose medisnya : . . . . . . . . . . . . .

D. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU NIFAS

1. Siapa penollong persalinan saat ibu melahirkan :

( ) bidan ( ) dukun terlatih ( ) dokter ( ) perawat

2. Dimana tempat ibu melahirkan :

( ) rumah ( ) rumah bidan ( ) puskesmas ( ) RS

3. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang perawatan fase nifas :

( ) Ya ( ) Tidak

4. Bila ya, informasi yang didapatkan :

( ) kebersihan ( ) perawatan alat kelamin ( ) perawatan tali pusat

( ) perawatan payudara ( ) cara memandikan bayi

5. Bagaimana kondisi ibu nifas saat ini :

( ) Sehat ( ) Sakit

6. Bila sakit, apa keluhan/diagnose medisnya : . . . . . . . . . . . . . . . .

E. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU MENYUSUI

1. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang cara pemberian ASI :

( ) Ya ( ) Tidak

2. Bila ya, jenis informasi apa yang didapatkan :

( ) Perawatan payudara ( ) Manfaat ASI ( ) Teknik menyusui

3. Apakah ibu pernah member kolostrum/ susu pertama kali keluar pada bayi segera setelah melahirkan :

( ) Ya ( ) Tidak

4. Sampai usia berapa anak diberi ASI ekslusif :

( ) 4 bulan ( ) 6 bulan

5. Sampai usia berapa anak diberi ASI :

( ) 6 bulan ( ) 6-12 bulan ( ) 12-18 bulan ( ) 18-24 bulan

6. Alasan tidak memberikan ASI :

( ) Kelainan anatomi ( ) Produk ASI sedikit ( ) Alasan kosmetik ( ) Ibu bekerja

7. Keluhan ibu / diagnose medis terkait dengan masalah menyusui : . . . . . . . . . . . . . . . .

F. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT BALITA (0-5 TAHUN)

Penjelasan :

N : normal

M : Garis merah

T : Tidak normal

K : Garis kuning

H : Garis hijau

O : Overweight (garis kuning diatas hijau)

TL : Tidak lengkap

BL : Belum lengkap (usia belum mencukupi)

L : Lengkap

1. Apakah keluarga melakukan penimbangan balita :

( ) teratur ( ) tidak teratur ( ) tidak pernah

2. Bila tidak teratur / tidak pernah, alasannya :

( ) Jauh ( ) Repot ( ) Malas ( ) tidak tahu manfaat

( ) tidak tahu ada kegiatan

3. Apakah setiap hari anak mendapatkan makanan selingan diantara waktu makan :

( ) Ya ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak

4. Bagaimana kondisi balita saat ini :

( ) sehat ( ) Sakit

5. Bila sakit, apa yang dikeluhkan atau diagnose medisnya : . . . . . . . . . .

6. Tabel Imunisasi

NAMA

UMUR

N/T

JENIS IMUNISASI

VIT A

KET

UNIJECT

BCG

COMBO I

COMBO II

COMBO III

POLIO I

POLIO II

POLIO III

POLIO IIII

CAMPAK

G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12 TAHUN)

1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :

( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali

2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini :

( ) berlubang dan hitam ( ) sariawan ( ) gusi bengkak dan berdarah

( ) bersih dan sehat

3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan memakai sabun sebelum dan sesudah makan :

( ) Ya ( ) Tidak

4. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain :

( ) Ya ( ) Tidak

5. Bagaimana kondisi anak saat ini :

( ) Sehat ( ) Sakit

6. Bila sakkit, apa yang dikeluhkan/diagnose medisnya : . . . . . . . . . . . . . . . . .

H. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK REMAJA (12-18 TAHUN)

1. Kegiatan yang dilakukan remaja diluar jam sekolah :

( ) belajar ( ) mengaji ( ) bermain diluar ( ) diam dirumah

2. Apa yang dilakukan remaja jia ada masalah :

( ) Adaptif ( ) Maladaptif

3. Bagaimana kondisi remaja saat ini :

( ) Sehat ( ) Sakit

4. Bila sakit, apa yang dikeluhkan / diagnose medisnya : . . . . . . . . . . . . .

I. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT USIA DEWASA (18-55 TAHUN)

1. Kegiatan yang dilakkan dewasa setelah lulus sekolah SMA :

( ) Bekerja ( ) Tidak bekerja ( ) Melanjutkan Sekolah

2. Bagaimana kondisi usia dewasa saat ini :

( ) Sehat ( ) sakit

3. Bila sakit, aapa yang dikeluhkan / diagnose medisnya : . . . . . . . . . . . . .

J. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT LANSIA (>55 TAHUN)

1. Berapa jumlah lansia dalam rumah saat ini :

( ) 1 ( ) 2 ( ) >2

2. Adakah penyakit keturunan dalam keluarga :

( ) jantung ( ) Diabetes ( ) Hipertensi ( ) asma ( ) Jiwa ( ) Kanker

3. Pernahkah melakukan pemeriksaan gula darah dalam waktu 3 bulan terakhir :

( ) Pernah ( ) Tidak

4. Bila pernah sebutkan hasil pemeriksaan :

( ) Normal ( ) Tidak normal

5. Bagaimana kondisi lansia saat ini sesuai KATZ indeks :

( ) A ( ) B ( ) C ( ) D ( ) E ( ) F ( ) G

6. Bila sakit, apa yang dikeluhkan/diagnose medisnya : . . . . . . . . . . . .

7. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasi penyakit lansia :

( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) Diamkan saja

( ) Minum obat warung ( ) Alternatif

8. Apakah perlu dibantu posyandu lansia :

( ) Ya ( ) Tidak

K. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

1. Apakah dalam keluarga ada yang mengalami gangguan jiwa :

( ) Ya ( ) Tidak

2. Bila ya, kondisinya saat ini :

( ) Tenang ( ) Depresi ( ) Agresif

3. Apa yang dilakukan untuk mengatasinya :

( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) diamkan saja ( ) Altrnatif

L. KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PRERILAKU KESEHATAN KELUARGA

1. Cara keluarga mengelola sayuran sebelum dimasak :

( ) dipotong baru dicuci ( ) di cuci baru dipotong

2. Cara keluarga menyajikan makanan yang telah dimasak :

( ) tertutup ( ) Terbuka

3. Adakah kebiasaan keluarga menggantung pakaian setelah dipakai :

( ) ya ( ) Tidak

4. Bagaimana cara keluarga membuang sampah :

( ) ditumpuk ( ) dibakar ( ) dikubur ( ) diambil petugas

( ) dibuang sembarangan

5. Apakah keluarga mempunyai wc/Jamban keluarga :

( ) ya ( ) Tidak

6. Bagaimana cara keluarga membuang limbah WC :

( ) Septik tank ( ) Kali/sungai ( ) Kolam

7. Darimana keluaraga mendapat sumber air bersih :

( ) PAM-ledeng ( ) Sungai ( ) Sumur gali ( ) Mata air

8. Berapa jarak air dari septic tank :

( ) <10 m ( ) >10 m

9. Bagaimana keadaan air rumah:

( ) Berasa ( ) berbau ( ) berwarna ( ) ada endapan

( ) tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna

10. Kebiasaan keluarga mandi :

( ) <2x ( ) >2x

11. Kebiasaan keluarga memakai handuk :

( ) Sendiri-sendiri ( ) bersama-sama

12. Kebiasaan keluarga membersihkan bak mandi/ tempat penampungan air :

( ) < seminggu ( ) 1x seminggu ( ) > seminggu

13. Bagaimana kondisi lantai WC :

( ) Licin ( ) tidak licin

14. Apakah tempat penampungan air untuk keperluan memasak ditutup :

( ) Ya ( ) Tidak

15. Apakah sinar matahari masuk kedalam rumah :

( ) Ya ( ) Tidak

16. Bagaimana pencahayaan dalam rumah :

( ) Terang ( ) tidak terang

17. Bagaimana kondisi penataan rumah :

( ) Rapih ( ) berantakan

18. Bagaimana kebersihan rumah :

( ) Bersih ( ) Tidak bersih

19. Lantai rumah terbuat dari apa :

( ) ubin/keramik/pelur ( ) kayu ( ) tanah

20. Adakah sumber pencemaran lingkungan :

( ) Ya ( ) Tidak

21. Bila ada sebutkan :

( ) kandang ternak ( ) pabrik ( ) TPA ( ) pembuangan limbah pabrik

22. Pemanfaatan pekarangan :

( ) Ya ( ) Tidak

23. Bila ada, sebutkan :

( ) Taman ( ) kolam ( ) kandang ternak ( ) Toga

24. Apakah keluarga mengkonsumsi sayur dan buah setiap hari :

( ) Ya ( ) tidak

25. Apakah setiap anggota keluarga melakukan aktivitas fisik setiap hari :

( ) Ya ( ) Tidak

26. Apakah ada anggota keluarga yang merokok didalam rumah :

( ) Ya ( ) Tidak

27. Apakah keluarga menggunakan garam beriodium :

( ) Ya ( ) Tidak

NGANDEL NGEBLOG

FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS

No comments:

KATEGORI