1 Pengakajian
a) Biodata klien
Nama : an. S
Umur : 9 bulan
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Anak : Pertama
Tanggal masuk RS : 01 maret
Tanggal pengkajian : 02 mater
Nomed : 6639…
Diagnose medis : Diare
Alamat : jl. Maju mundur Rt/05 Rw/01
b) Biodata Penanggung jawab
Nama : Tn. D
Umur : 26 thn
Jenis kelamin : Iaki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wira swasta
Suku bangsa : Sunda, Indonesia
Hub dengan klien : Ayah kandung
Alamat : sda
2 Riwayat kesehatan
a) Keluhan utama : mencret
b) Riwayat kesehatan sekarang : Pada saat pertama kaji keluarga mengtakan klien sebelumnya makan somai dan mengakibatkan mencret-mencret klien mual muntah pada daerah abdomen mual nya bertambah bila klien di beri makan dan berkuang bila klien di kasih obat dan sebelumnya sudah di bawa ke dokter dan akhirnya di bawa ke RS
c) Riwayat kesehatan dahulu
1) Prenatal : Selama hamil ibu aktif ke posyandu,
2) Intra natal : Anak di lahirkan pada usia kandungan 9 bulan,
BB 2,4 kg
3) Neonatal : Setalah lahir ibu langsung memberikan ASI
d) Riwayat kesehatan keluarga : Pada keluarga tidak ada penyakit secara spesifik seperti diare , dhf dan lainya
e) Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
Kesadaran : compos mentis , GCS = 15
2) Tanda-tanda vital : Tekanan darah :--/--
: Nadi : 78x/ menit
: Respirasi : 26x/ menit
: Suhu : 37,2’c
3) Kepala
Bentuk kepala simetris, penyebaran rambut merata, tetapi agak tipis, kulit kepala bersih, tidak ada tanda-tanda trauma atau lesi
4) Mata
Bentuk mata simetris, bersih, konjungtiva tidak anemis, sclera putih , reflek pupil + , tidak ada udem
5) Hidung
Bentuk simetris, tidak terdapat adanya napas cuping hidung, keadaan rongga hidung bersih
6) Mulut
Bibir terlihat merah muda, tidak terdapat celah bibir atas dan celah bibir bawah, tidak terdapat lesi, membrane muksa lidah berwarna merah muda, gigi bersih letaknya beraturan
7) Telinga
Bentuk teling simetris, tidak terdapat serumen,pinna elastic, fungsi pendengaran baik terbukti jiaka klien di panggil, klien menoleh ke sumber suara
8) Dada
Bentuk dan pergerakan dada simetris, terdapat retraksi intercosta, pernapasan adalah pernapasan abdomen, ekspansi paru simetris, auskultasi terdengar vaskuler irama jantung terdengar s1 s2 secara regular
9) Abdomen
Tampak datar dan lembut, tidak ada lesi, bising usus terdengar 12x / menit, turgor kulit kembali ±3 detik, BAB 4x/ menit
10) Genetalia dan anus
Skrotum bersih, ureter mengkerut di karenakan klien memakai pempres, anus tampak merah
11) Punggung dan bokong
Bentuk bokong simetris, antara kiri dan kanan, tidak adanya lesi
12) Ekstermitas
Ekstermitas atas : bentuk dan ukuran sama, pada tangan kanan terdapat infuse sehingga pergerakan nya terbatas
Ekstermitas bawah : bentuk dan ukuran simetris, tidak ada udeme, pergerakan bebas titak terbatas
Kekuatan otor atas 5,4,5,5
II. DATA POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
NO
|
AKTIVITAS
|
SAAT SEHAT
|
SAAT SAKIT
|
1
|
Nutrisi
|
Porsi habis
|
½ porsi
|
2
|
Eliminasi
| ||
BAB
|
-
|
4x / hari
| |
3
|
Istirahat tidur
|
6-8/ jam
|
6-8/ jam
|
4
|
Personal Hygiene
|
Mandi di seka
|
III DATA PENUNJANG
a) Pemeriksaan feses
Warna : Kuning
Bau : Khas
Protein : -
Konsistensi : 4x/ hari (lembek)
Lendir : -
Leukosit : 2-3 / mm
Eritosit : 0-2 / mm
Bakteri : Positif
IV ANALISA DATA
NO
|
DATA
|
ETIOLOGI
|
PROBLEM
|
1
|
DS : -
DO: Klien mual muntah
Suhu : 37,1’c
Respirasi : 26x/ menit
Nadi : 78x/ menit
|
Gangguan osmotic
↓
Makanan/ zat tidak dapat di serap oleh usus
↓
Merangsang medulla vomiting
↓
Terjadi mual
↓
Muntah
↓
Anoreksia
↓
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
|
Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan
|
2
|
DS : -
DO: Klien BAB 4x/ hari
Intake
Infuse : 2500 cc
Air & oksidasi : 300 cc
Minum : 800 cc
Jumlah 3.600 cc
Output
IWL : 650 cc
Feses : 3000 cc
Urine : 1100 cc
Jumlah 4. 750 cc
|
Invasi bakteri , virus parasit
↓
Melepaskan entrotoxin dan menetrasi ke dalam usus
↓
Reaksi inflamasi pada usus halus menyebabkan distraksi sel organ GIT
↓
Vili-vili usus mengalami kerusakan
↓
Meningkatnya motilitas saluran cerna
↓
Cairan-cairan elektolit di keluarkan melebihi batas normal (dehidrasi)
|
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
|
Bersambung……………………………………>>>