NAMA :
ALAMAT :
RT
: RW
:
Petunjuk Pengisian
1.
Isilah label kompoisi keluarga dengan benar
2.
Pilihlah awaban yang paling tepat dengan member
tanda (√)
3.
Jawaban dapat lebih dari satu untuk pertanyaan
memilih
4.
Mengisi titik-titik sesuai dengan pertanyaan
A. KOMPOSISI KELUARGA
|
NO
|
NAMA
|
HUB DGN KK
|
UMUR
|
L/P
|
TINGKAT PENDIDIKAN
|
PEKERJAAN
|
AGAMA
|
KET
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.
Anggota keluarga yang meninggal 6 bulan terakhir
:
2.
Penyebab kematian :
3.
Umur :
B. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT PUS (PASANGAN
USIA SUBUR)
1.
Berapa usia PUS saat ini :
( ) <20 tahun ( ) 20-25 tahun ( )
25-30 tahun ( ) 30-35 tahun
( ) 35-40 tahun ( ) 40-45 tahun ( ) >45 tahun
2.
Saat ini apakah PUS menggunakan alat kontrasepsi
:
( ) Ya ( ) Tidak
3.
Bila ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) IUD ( ) Pil ( ) Suntik ( ) implant
4.
Bila tidak, apa alas an PUS tidak menggunakan
alat kontrasepsi :
( ) Tidak tahu ( ) Tidak nyaman ( ) mahal (
) Dilarang agama
( ) Dilarang suami ( ) tambah anak
5.
Darimana PUS mendapatkan informasi tentang KB :
( ) Petuga kesehatan ( ) Media elektronik (
) Orang lain ( ) media massa
6.
Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini :
( ) Sehat ( ) Sakit
7.
Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan
untuk mengatasi keluhan tersebut :
( ) ke pelayanan kesehatan (
) Didiamkan saja ( ) obat warung ( ) alternatif
8.
Bila PUS sakit, apa keluhan/diagnose medisnya :
. . . . . . . . . . . . . .
C. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU HAMIL
1.
Berapa usia kehamilan saat ini :
( ) 1-3 bulan ( ) 3-6 bulan ( ) 6-9 bulan
2.
Beraapa peningkatan BB ibu selama kehamilan saat
ini (khusus trimester III) :
( )<9 kg ( ) 9-12 kg ( ) >12 kg
3.
Berapa kali ibu makan setiap hari :
( ) 3x makan pokok + selingan
( ) 3x makan pokok, tanpa selingan
( ) <3x, dan tanpa selingan
4.
Apakah ibu memeriksakan kehamilan saat ini :
( ) ya ( ) Tidak ( ) Jarang ( ) Kadang-kadang
5.
Bila ya, dimana ibu memeriksakan kehamilan saat
ini :
( ) Bidan ( ) dukun terlatih ( ) dokter (
) puskesmas ( ) posyandu
6.
Berapak kali ibu memeriksakan kehamilan
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) 4 kali ( ) > 4 kali
7.
Bila tidak, apa alas an ibu tidak memeriksakan
kehamilannya :
( ) Jauh ( ) malas ( ) takut ( ) mahal ( ) tidak tahu
8.
Apakah ibu mendapatkan imunisasi TT selama
kehamilan :
( ) Ya ( ) Tidak
9.
Bila ya, berapa kali ibu mendapatkan imunisasi
TT :
( ) 1 kali ( ) 2 kali
10.
Bila tidak, apa yang menyebabkan ibu tidak
imunisasi TT :
( ) Jauh ( ) malas ( ) takut ( ) mahal ( ) tidak tahu
11.
Apakah ibu minum tablet penambah darah (Fe)
selama kehamilan saat ini :
( ) Ya ( ) Tidak
12.
Bagaimana kondisi ibu hamil saat ini :
( ) sehat ( ) Sakit
13.
Bila ibu hamil sakit, apa keluhan/diagnose
medisnya : . . . . . . . . . . . . .
D. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU NIFAS
1.
Siapa penollong persalinan saat ibu melahirkan :
( ) bidan ( ) dukun terlatih ( ) dokter (
) perawat
2.
Dimana tempat ibu melahirkan :
( ) rumah ( ) rumah bidan ( ) puskesmas ( ) RS
3.
Apakah ibu mendapatkan informasi tentang
perawatan fase nifas :
( ) Ya ( ) Tidak
4.
Bila ya, informasi yang didapatkan :
( ) kebersihan ( ) perawatan alat kelamin (
) perawatan tali pusat
( ) perawatan payudara (
) cara memandikan bayi
5.
Bagaimana kondisi ibu nifas saat ini :
( ) Sehat ( ) Sakit
6.
Bila sakit, apa keluhan/diagnose medisnya : . .
. . . . . . . . . . . . . .
E. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU MENYUSUI
1.
Apakah ibu mendapatkan informasi tentang cara
pemberian ASI :
( ) Ya ( ) Tidak
2.
Bila ya, jenis informasi apa yang didapatkan :
( )
Perawatan payudara ( ) Manfaat ASI ( )
Teknik menyusui
3.
Apakah ibu pernah member kolostrum/ susu pertama
kali keluar pada bayi segera setelah melahirkan :
( ) Ya ( ) Tidak
4.
Sampai usia berapa anak diberi ASI ekslusif :
( ) 4 bulan ( ) 6 bulan
5.
Sampai usia berapa anak diberi ASI :
( ) 6 bulan ( ) 6-12 bulan ( ) 12-18 bulan ( ) 18-24 bulan
6.
Alasan tidak memberikan ASI :
( ) Kelainan anatomi ( ) Produk ASI sedikit ( )
Alasan kosmetik ( ) Ibu bekerja
7.
Keluhan ibu / diagnose medis terkait dengan
masalah menyusui : . . . . . . . . . . . . . . . .
F. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT BALITA (0-5
TAHUN)
Penjelasan :
N :
normal
M :
Garis merah
T :
Tidak normal
K :
Garis kuning
H :
Garis hijau
O :
Overweight (garis kuning diatas
hijau)
TL :
Tidak lengkap
BL :
Belum lengkap (usia belum mencukupi)
L :
Lengkap
1.
Apakah keluarga melakukan penimbangan balita :
( ) teratur ( ) tidak teratur (
) tidak pernah
2.
Bila tidak teratur / tidak pernah, alasannya :
( ) Jauh ( ) Repot ( ) Malas
( ) tidak tahu manfaat
( ) tidak tahu ada kegiatan
3.
Apakah setiap hari anak mendapatkan makanan
selingan diantara waktu makan :
( ) Ya ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak
4.
Bagaimana kondisi balita saat ini :
( ) sehat ( ) Sakit
5.
Bila sakit, apa yang dikeluhkan atau diagnose
medisnya : . . . . . . . . . .
6.
Tabel Imunisasi
|
No
|
NAMA
|
UMUR
|
BB
|
N/T
|
M
|
K
|
H
|
O
|
JENIS IMUNISASI
|
VIT A
|
KET
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
UNIJECT
|
BCG
|
COMBO I
|
COMBO II
|
COMBO III
|
POLIO I
|
POLIO II
|
POLIO III
|
POLIO IIII
|
CAMPAK
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK
PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12 TAHUN)
1.
Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam
sehari :
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
2.
Bagaimana kondisi gigi anak saat ini :
( ) berlubang dan hitam (
) sariawan ( ) gusi bengkak dan berdarah
( ) bersih dan sehat
3.
Apakah anak terbiasa mencuci tangan memakai
sabun sebelum dan sesudah makan :
( ) Ya ( ) Tidak
4.
Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat
bermain :
( ) Ya ( ) Tidak
5.
Bagaimana kondisi anak saat ini :
( ) Sehat ( )
Sakit
6.
Bila sakkit, apa yang dikeluhkan/diagnose
medisnya : . . . . . . . . . . . . . . . . .
H. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK REMAJA
(12-18 TAHUN)
1.
Kegiatan yang dilakukan remaja diluar jam
sekolah :
( ) belajar ( ) mengaji ( ) bermain diluar ( ) diam dirumah
2.
Apa yang dilakukan remaja jia ada masalah :
( ) Adaptif (
) Maladaptif
3.
Bagaimana kondisi remaja saat ini :
( ) Sehat ( ) Sakit
4.
Bila sakit, apa yang dikeluhkan / diagnose
medisnya : . . . . . . . . . . . . .
I.
BILA
DALAM KELUARGA TERDAPAT USIA DEWASA (18-55 TAHUN)
1.
Kegiatan yang dilakkan dewasa setelah lulus sekolah
SMA :
( ) Bekerja ( ) Tidak bekerja ( ) Melanjutkan
Sekolah
2.
Bagaimana kondisi usia dewasa saat ini :
( ) Sehat ( ) sakit
3.
Bila sakit, aapa yang dikeluhkan / diagnose
medisnya : . . . . . . . . . . . . .
J.
BILA
DALAM KELUARGA TERDAPAT LANSIA (>55 TAHUN)
1.
Berapa jumlah lansia dalam rumah saat ini :
( ) 1 ( ) 2 ( ) >2
2.
Adakah penyakit keturunan dalam keluarga :
( ) jantung ( ) Diabetes ( ) Hipertensi ( ) asma ( ) Jiwa ( ) Kanker
3.
Pernahkah melakukan pemeriksaan gula darah dalam
waktu 3 bulan terakhir :
( ) Pernah ( ) Tidak
4.
Bila pernah sebutkan hasil pemeriksaan :
( )
Normal ( ) Tidak normal
5.
Bagaimana kondisi lansia saat ini sesuai KATZ
indeks :
( ) A ( ) B ( ) C ( ) D ( ) E ( ) F ( ) G
6.
Bila sakit, apa yang dikeluhkan/diagnose medisnya
: . . . . . . . . . . . .
7.
Apa yang telah dilakukan untuk mengatasi
penyakit lansia :
( ) Ke pelayanan kesehatan (
) Diamkan saja
( ) Minum obat warung (
) Alternatif
8.
Apakah perlu dibantu posyandu lansia :
( ) Ya ( ) Tidak
K. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1.
Apakah dalam keluarga ada yang mengalami
gangguan jiwa :
( ) Ya ( ) Tidak
2.
Bila ya, kondisinya saat ini :
( ) Tenang ( ) Depresi ( ) Agresif
3.
Apa yang dilakukan untuk mengatasinya :
( ) Ke pelayanan kesehatan (
) diamkan saja ( ) Altrnatif
L. KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PRERILAKU
KESEHATAN KELUARGA
1.
Cara keluarga mengelola sayuran sebelum dimasak
:
( ) dipotong baru dicuci ( ) di cuci
baru dipotong
2.
Cara keluarga menyajikan makanan yang telah
dimasak :
( ) tertutup ( ) Terbuka
3.
Adakah kebiasaan keluarga menggantung pakaian
setelah dipakai :
( ) ya ( ) Tidak
4.
Bagaimana cara keluarga membuang sampah :
( ) ditumpuk ( ) dibakar ( ) dikubur ( ) diambil petugas
( ) dibuang sembarangan
5.
Apakah keluarga mempunyai wc/Jamban keluarga :
( ) ya ( ) Tidak
6.
Bagaimana cara keluarga membuang limbah WC :
( ) Septik tank ( ) Kali/sungai ( ) Kolam
7.
Darimana keluaraga mendapat sumber air bersih :
( ) PAM-ledeng ( ) Sungai ( ) Sumur gali ( ) Mata air
8.
Berapa jarak air dari septic tank :
( ) <10 m ( ) >10 m
9.
Bagaimana keadaan air rumah:
( ) Berasa ( ) berbau ( ) berwarna ( ) ada endapan
( ) tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna
10.
Kebiasaan keluarga mandi :
( ) <2x ( ) >2x
11.
Kebiasaan keluarga memakai handuk :
( ) Sendiri-sendiri ( ) bersama-sama
12.
Kebiasaan keluarga membersihkan bak mandi/
tempat penampungan air :
( ) < seminggu ( ) 1x
seminggu ( ) > seminggu
13.
Bagaimana kondisi lantai WC :
( ) Licin ( ) tidak licin
14.
Apakah tempat penampungan air untuk keperluan
memasak ditutup :
( ) Ya ( ) Tidak
15.
Apakah sinar matahari masuk kedalam rumah :
( ) Ya ( ) Tidak
16.
Bagaimana pencahayaan dalam rumah :
( ) Terang ( ) tidak terang
17.
Bagaimana kondisi penataan rumah :
( ) Rapih ( ) berantakan
18.
Bagaimana kebersihan rumah :
( ) Bersih ( ) Tidak bersih
19.
Lantai rumah terbuat dari apa :
( ) ubin/keramik/pelur ( ) kayu ( ) tanah
20.
Adakah sumber pencemaran lingkungan :
( ) Ya ( ) Tidak
21.
Bila ada sebutkan :
( ) kandang ternak ( ) pabrik (
) TPA ( ) pembuangan limbah pabrik
22.
Pemanfaatan pekarangan :
(
) Ya ( ) Tidak
23.
Bila ada, sebutkan :
( ) Taman ( ) kolam ( ) kandang ternak ( ) Toga
24.
Apakah keluarga mengkonsumsi sayur dan buah
setiap hari :
( ) Ya ( ) tidak
25.
Apakah setiap anggota keluarga melakukan
aktivitas fisik setiap hari :
( ) Ya ( ) Tidak
26.
Apakah ada anggota keluarga yang merokok didalam
rumah :
( ) Ya ( ) Tidak
27.
Apakah keluarga menggunakan garam beriodium :
( ) Ya ( ) Tidak